Význam dlouhodobého kojení

Význam dlouhodobého kojení

Převzato z : Neonatologických listů 2013

Kudlová E. Ústav hygieny a epidemiologie, 1. Lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze 

SOUHRN 

Světová zdravotnická organizace doporučuje pokračování v kojení s odpovídající komplementární výživou po dobu 2 roků či déle podle potřeb dítěte. I když toto doporučení bylo přijato i Ministerstvem zdravotnictví ČR, často se dosud setkává s nedůvěrou a matek, které kojí dítě déle než jeden rok je málo. Článek poskytuje stručný přehled o nutričním a zdravotním významu dlouhodobého kojení a popisuje existující modely kojení po 6 měsíci věku. 

Klíčová slova: kojení, dlouhodobé, výhody, kojenec, batole 

SUMMARY

The World Health Organization recommends to continue breastfeeding with appropriate complementary food up to 2 years or beyond. Although adopted by the Ministry of Health of the Czech Republic as well, this recommendation often still meets with scepticism and only few mothers breastfeed their child for more than one year. This article provides a brief overview of nutritional and health outcomes of prolonged breastfeeding and describes existing breastfeeding patterns after 6 month of age. 

Key words: breastfeeding, long-term, benefits, infant, toddler

ÚVOD 

Od roku 2002 doporučuje Světová zdravotnická organizace (WHO) výlučné kojení po dobu 6 měsíců a pokračování v kojení s odpovídají- cí komplementární výživou po dobu 2 roků či déle podle potřeb dítěte (1). Toto doporučení převzala řada dalších zemí včetně České republiky, WHO je znovu potvrdilo v roce 2013 (2). O tom, že kojenec do 6 měsíců nepotřebuje nic jiného než mateřské mléko, slýcháme nebo čítáme často, ale o pokračování kojení po 6. měsí- ci se píše a mluví poměrně málo. V lepším případě se informace o kojení po 6 měsících věku dítěte prostě nezmiňuje, jako například nová Výživová doporučení pro obyvatelstvo České republiky (3), která uvádí: „optimální výživou kojence je v prvních šesti měsících věku mateřské mléko…“, ale dále píše pouze „Strava dítěte ve věku od 1 do 3 ukon- čených let … měla by obsahovat alespoň 500 ml mléka nebo mléčných výrobků“. V horším případě informace mlží, například jeden firemní materiál uvádí: „Mateřské mléko je optimální výživa pro vaše děťátko do 6 měsíců. Potom je ideální naše pokračovací mléko….“ nebo se dokonce vyjadřuje negativně. Velmi zavádějící je také vynechávání slova „výlučné“. Nezřídka je slyšet: „WHO doporučuje kojení do 6 měsí- ců“. Takové doporučení ale neexistuje – jak WHO, tak i Ministerstvo zdravotnictví ČR doporučují výlučné kojení do 6 měsíců (tj. pouze mateřské mléko bez jakýchkoliv jiných tekutin nebo potravin), zavádě- ní příkrmu od ukončených 6 měsíců věku a pokračování v kojení do dvou let nebo déle. Naše populace v průběhu období převládající umě- lé výživy, která se podává několik prvních měsíců věku, už jaksi zapomněla, že před rozšířením náhrad mateřského mléka bývalo dlouhodobé kojení normou i u nás, a doporučení kojit do dvou let nebo déle se dosud u mnohých setkává s nepochopením. Umělá výživa byla vyvinuta na přelomu 19. a 20. století, rychle se rozšiřovala a v podstatě vytěsnila kojení, takže v učebnici dětského lékařství publikované v roce 1976 (4) se píše: „Schopnost kojit se u našich žen v posledním půlstoletí výrazně zkrátila. Za žádoucí pova- žujeme délku kojení alespoň 4 až 6 měsíců.“ Dnes je negativní dopad rozšíření umělé výživy na kojení velmi dobře vědecky doložen. Naprostá většina žen je schopna kojit své dítě, ale úspěšnost kojení závisí především na dodržování správných postupů, technice kojení, na sebedůvěře matky a její podpoře. Autorka se v tomto článku snaží poskytnout stručný přehled o nutričním a zdravotním významu dlouhodobého kojení a existujících modelech kojení po 6 měsících věku.

Mateřské mléko jako zdroj energie a živin 

Kojení představuje významnou součást výživy ještě dlouho po 1. roce. Poměr podílu mateřského mléka a příkrmu je v druhém roce života velmi rozdílný – některé děti vyžadují kojení více než jiné – a množství mateřského mléka se tvoří podle poptávky, tedy podle toho jak často a jak dlouho dítě kojení vyžaduje, ale není stanovena hranice, kdy by bylo možno říci, že množství je už zanedbatelné. Průměrná produkce mateřského mléka ve vyvinutých zemích v druhém roce života dítěte je přibližně půl litru za 24 hodin, což pokrývá 35–40% energie, kterou dítě potřebuje (2). Ve srovnání s většinou příkrmů má mateřské mléko vysoký obsah tuků, a proto je klíčovým zdrojem tuků a esenciálních mastných kyselin. Obsah tuku v mateřském mléce může mít při převážně rostlinné stravě zásadní význam pro využití karotenů, z nichž se tvoří vitamin A, který je velmi důležitý nejen pro dobrý zrak, ale i pro imunitu. Mateřské mléko poskytuje i podstatné množství dalších vitaminů, minerálních látek a stopových prvků (Graf 1). Klíčová úloha mateřské- ho mléka jako zdroje živin a v ochraně před nedostatkem tekutin je nejpatrnější při onemocnění, kdy chuť dítěte na příkrm klesá, zatímco chuť na mateřské mléko zůstává.

Vliv kojení na zdraví dítěte a matky 

Kojení má zcela zásadní význam pro přežití dětí ve znevýhodněných populacích. Výlučné kojení po dobu 6 měsíců a kojení déle než jeden rok je ve 42 zemích, ve kterých umírá 90 % z celkového počtu dětí zem- řelých ve světě, nejúčinnější intervencí, která má potenciál odvrátit 13 % celkových úmrtí dětí, což je více než 1 milion úmrtí ročně (5). Již stovky studií a následné velmi pečlivé meta-analýzy ale prokázaly nesporně pozitivní vliv kojení na zdraví dítěte ve srovnání s umělou výživou i ve vyvinutých zemích. Specificky ve vyvinutých zemích byla podle těchto meta-analýz u kojených dětí prokázána nižší incidence akutní otitis media, gastroenteritid, nekrotizujících enterokolitid u před- časně narozených dětí, astmatu, atopické dermatitidy, dětské leukémie, obou typů diabetu, syndromu náhlého úmrtí dítěte, a u dětí výlučně kojených po dobu alespoň 4 měsíců i nižší výskyt závažných infekcí dolní- ho dýchacího traktu (hlavně pneumonií) (6). Většina studií o vlivu kojení na zdraví porovnává rozdíly výskytu onemocnění mezi dětmi živenými umělou výživou a dětmi kojenými buď bez ohledu na délku kojení nebo kojenými po specifikovanou nejkratší dobu – nejčastěji nejméně 3 nebo nejméně 6 měsíců. Studií o vlivu dlouhodobého kojení je málo, což souvisí s obtížným provedením a výrazně vyššími náklady na dlouhodobé studie. To ale neznamená, že dlouhodobé kojení nemá další přídatné účinky ve srovnání s kojením po dobu pouze několika měsíců – pouze nejsou k dispozici příslušné studie. Příkladem může být vliv kojení na snížení rizika leukémie. Kojení kratší než 6 měsíců snižuje riziko akutní lymfocytární leukémie o 12 % a akutní myeloidní leukémie o 10 % (7). U dětí kojených déle než 6 měsíců bylo prokázáno větší snížení rizika: o 20 %, respektive o 15 % (8,9), ale studii, která by hodnotila potenciální další snížení rizika leukémie u dětí kojených po specifikovanou minimální dobu delší než 6 měsíců, například jeden rok, nemáme. V rozvojových zemích bylo při dlouhodobém kojení prokázáno snížení rizika nemocnosti a úmrtnosti dětí a lepší lineární růst (10, 11, 12, 13, 14). Řada studií zjistila vliv celkové doby kojení (kumulativní – tj. matka mohla postupně kojit i více dětí) na zdraví matek. Například u matek, které netrpěly gestačním diabetem se snižuje riziko rozvoje diabetu 2. typu o 4–12 % s každým rokem kojení (15,16). Riziko rozvoje revmatoidní artritidy se při kojení delším než 12 měsíců snižuje o 20 % a při kojení delším než 2 roky o polovinu (17). V další studii, do které bylo zahrnuto více než 139 000 postmenopauzálních žen, které kojily celkem 12–23 měsíců, byl zjištěn významně nižší výskyt hypertenze, hyperlipidémie, kardiovaskulárníchch onemocnění a diabetu (18). Kojení delší než 12 měsíců také snižuje o 28 % riziko rakoviny prsu a vaječ- níků (19). V rozvojových zemích je kojení důležité i jako metoda kontroly porodnosti. Studie ukázaly, že v zemích kde je uplatnění různých antikoncepčních metod problematické, má na úrovni populace prodloužení doby kojení statisticky významnější vliv na prodloužení intervalu mezi jednotlivými porody než jakákoliv jiná antikoncepční metoda. To se týká pouze hodnocení na úrovni populace – pro jednotlivce platí, že kojení není spolehlivá antikoncepční metoda. Frekvence a rozložení kojení v průběhu dne po šesti měsících věku Pokud se vůbec uveřejněné jídelníčky pro děti ve věku 6 měsíců až dva roky o kojení zmiňují, bývá takový jídelníček pro kojené dítě nej- častěji pouze mechanickým přepisem jídelníčku tradičně doporučovaného nekojenému dítě a jednou či dvakrát denně místo „mléko“ uvádí „mateřské mléko“. Například jeden jídelníček uvádí pro dítě od ukon- čeného 6. měsíce: „Odpoledne by mělo dítě dostávat nejprve ještě mateř- ské mléko nebo svou láhev s mlékem“, ale od ukončeného 7. měsíce již není o kojení v jídelníčku ani zmínka (20). Nebo jiný jídelníček s titulem „Jídelníček garantovaný odborníky“ (21) uvádí pro věk 10–12 měsí- ců mateřské mléko nebo kojeneckou mléčnou výživu pouze jako 2. veče- ři a v textu dodává: „I když tak v jídelníčku není uvedeno, může ještě občas dopolední nebo odpolední svačinu tvořit mateřské mléko nebo náhradní mléčná výživa.“

To je ale velmi zavádějící, protože dítě má být kojeno podle potřeby a také to neodpovídá praxi matek, které v tomto věku úspěšně kojí. Graf 2 ilustruje zjištění z naší studie (22) a ukazuje, že děti v druhém půlroce života jsou průměrně kojeny za 24 hodin 5,6krát, v druhém roce přibližně 4krát a děti kojené déle než 2 roky ještě 3krát. Velké individuální variace (1-9) počtu kojení za 24 hodin svědčí o tom, že průměrná frekvence není příliš směrodatná, protože zahrnuje jak děti, u kterých bude kojení v nejbližší době ukončeno a lze u nich předpokládat nízkou frekvenci, tak děti, u kterých bude úspěšně dále pokračovat a lze u nich předpokládat frekvenci vyšší. U dětí mezi 6 a 12 měsícem věku byly v naší studii dva nejčastější modely rozložení kojení v průběhu dne: a) maminka kojila v průběhu večera, noci, v ranních hodinách i během dne a dítě dostávalo příkrm 3krát denně nebo b) maminka kojila několikrát v průběhu večera, noci a v ranních hodinách, ale už ne mezi dnem. Dítě dostávalo příkrm 5krát denně. 90 % matek ročních dětí kojilo jednou nebo vícekrát v ranních hodinách, 80 % po večeři a 60 % v průběhu noci. Téměř polovina matek kojila alespoň jednou i v průběhu dne. Dítě dostávalo příkrm 5krát denně. Několik maminek v naší studii, které kojily ještě dvouleté děti, buď pokračovalo v kojení v průběhu noci, před snídaní a po večeři nebo kojilo před snídaní, během dne, po večeři a v noci již ne.